¿Qué es la Trombofilia?

La trombofilia es una patología que se caracteriza por formar trombos (coágulos) en la circulación que obstruyen el adecuado flujo sanguíneo.Cuando ésto ocurre a nivel de la placenta y se obstruyen la totalidad de los vasos , se produce un infarto placentario masivo y el embrión muere por falta de irrigación.

Cuando la obstrucción es parcial , puede provocar una disminución en la ganancia de peso del bebe (restricción de crecimiento intrauterino) u otras complicaciones del embarazo tales como desprendimiento de placenta o un cuadro de hipertensión severa llamado preeclampsia . Estas mujeres tienen además un riesgo aumentado de padecer alguna trombosis en miembros inferiores (TVP) o en pulmón (TEP) ó a nivel cerebral (ACV )

La trombofilia  puede ser Adquirida (Síndrome Antifosfolipídico) ó Hereditaria.

 

¿Qué es el Sindrome Antifosfolipídico? (Trombofilia Adqurida)

Este sindrome fue el primero en ser descripto ( Consenso de Sapporo 1998) y se caracteriza por presentar fenómenos trombóticos ó complicaciones obstétricas  asociado a la presencia de Anticuerpos Procoagulantes.

Se trata de una patología autoimmune, en la cual el sistema inmunológico no reconoce partes de los vasos sanguíneos como propios y los ataca , desencadenando así la formación de trombos .Esta patología  puede aparecer en cualquier momento de la vida e incluso luego de embarazos previos normales. Tienen mayor predisposición aquellas pacientes con otras enfermedades autoinmunes tales como lupus, hipotiroidismo ó antecedentes familiares de Trombofilia.

Los anticuerpos a lo largo de la vida fluctúan , es decir, tendrán momentos de actividad en los cuales podrán producir efectos trombóticos y se los detectará con estudios de laboratorio y otros momentos en los cuales permanecerán latentes, sin actuar e indetectables en los análisis de laboratorio .Cada 3 meses pueden cambiar su estado.Ésto explica el porqué puede haber variación en los resultados de laboratorio en distintos momentos de la vida ó que pacientes con antecedentes de embarazos normales luego tengan abortos a repetición u otras complicaciones obstétricas. Para establecer el diagnóstico de certeza se deben realizar 2 laboratorios separados de 12 sem y alejados 3 meses del episodio .

 

¿Cuáles son los Anticuerpos de la Trombofilia Adquirida?

  • Anticoagulante Lúpico
  • Anticuerpo Anticardiolipinas (IgG ; IgM)
  • Anticuerpos Anti ß2 glicoproteina 1 (IgG ; Ig M)

 

¿Cúales son las Trombofilias Hereditarias?

Las Trombofilias Hereditarias aumentan principalmente   el riesgo de trombosis venosa (ej: TVP) y parecerían estar asociadas con  resultados adversos obstétricos sobretodo con pérdidas fetales tardías ( embarazos del segundo y tercer trimestre) . No son anticuerpos sino que se trata de un déficit de proteínas anticoagulantes ó de mutaciones genéticas por tal motivo  tienen una asociación familiar .

 

¿Cuáles son?

  • Antitrombina III
  • Factor V Leiden (se pide si  la RPCA resistencia a la proteina C activada está alterada)
  • Proteína  S
  • Proteína  C
  • Protrombina G 20210 A

 

¿Siempre se piden  todos los estudios?

No, hay algunos estudios muy poco prevalentes en la población como la Protrombina G 20210A que se pide en casos de antecedentes de complicaciones obstétricas muy severas  ó antecedentes de trombosis familiar ó personal .El FVLeiden se solicita cuando la RPCA está alterada

 

¿Qué estudios de laboratorio quedaron excluídos del screening de trombofilia?

PAI, MTHFR y  Lisis de euglobulina se pedían antiguamente ,pero  los trabajos científicos más recientes no han podido demostrar  que se asocien con complicaciones obstétricas ó trombóticas como se creía en un principio  y por tal motivo los Consensos Internacionales de Trombofilia han dejado de incluirlos dentro del screening  .

 

¿ Qué pacientes con deseos de embarazo  deben estudiarse?

  • Abortadora recurrente ( 2-3 abortos < 7sem  ó 1 aborto >10 sem )
  • Feto muerto sin causa aparente
  • Preeclampsia temprana
  • Retardo en el crecimiento intrauterino
  • Infartos placentarios
  • Antecedentes de desprendimiento de placenta
  • Antecedentes personales de ACV,TVP, TEP
  • Antecedentes de madre , padre ó hermanos con antecedentes de ACV, TVP, Infarto antes de los 50 años

 

¿Cómo se diagnostica?

La trombofilia adquirida: 1 criterio clínico u obstétrico  + la presencia de Anticuerpos (+) en dos derterminaciones de laboratorio  .

En el caso de las Trombofilias hereditarias por mutación del gen

( Protrombina G20210A , FVL) ó el déficit de proteínas anticoagulantes

( Proteina C, Proteina S y ATIII) .

 

¿En que consiste el tratamiento de las pacientes embarazadas con trombofilia?

Acido Acetil Salicílico (aspirina) en baja dosis :100 -150 mg/día  + Heparina de Bajo Peso Molecular desde la confirmación del embarazo.

¿Cúal es la dosis en las pacientes embarazadas sin antecedentes de trombosis?

Dosis de profilaxis ( preventiva) : 40 mg enoxaparina /día .

Cabe destacar que si la paciente no tiene antecedentes de trombosis, NO necesita recibir dosis más altas  de heparina porque aumenta el riesgo de sangrado y no mejora los resultados obstétricos salvo en aquellas pacientes que pesan más de 75 -80kg que requieren en algunos casos aumentar la dosis a 60 mg/día .

¿Y si tiene antecedentes de trombosis ?

Dosis de anticoagulación ( solamente para pacientes con antecedentes de TVP, TEP, ACV , etc ) : 1mg/kg/12 hs  . En ese caso se debe consultar al hematólogo

 

¿Cúales son los riesgos del tratamiento?

La heparina de bajo peso molecular es una droga segura que se vuelve  indetectable en sangre a las 24 hs de haber sido aplicada y además NO atraviesa la placenta.En dosis de profilaxis antitrombótica ( 40 mg/día) el riesgo de sangrado  es muy bajo, menor al 2 % .

La heparina puede producir osteoporosis en  menos del 1 % de las pacientes y se recuperará  durante el año próximo de finalizado el tratamiento. Se recomienda consumir 1500 mg/Calcio2/día durante el embarazo.

Con respecto a la aspirina, ésta tiene una vida media más larga ( siete días) motivo por el cual requiere ser interrumpida una  semana antes de cualquier procedimiento invasivo ( punción, extracción dentaria,parto, etc)

 

¿Este tratamiento  puede afectar al bebé?

NO, la heparina de bajo peso molecular NO atraviesa la placenta  por lo tanto NO produce malformaciones ni altera la coagulación en el bebé.

Con respecto a la aspirina, con la  dosis indicada (100 -150mg /día) no se ha  descripto que pueda producir malformaciones fetales.

 

¿Cómo se aplica la Heparina de bajo peso molecular?

vía subcutanea preferentemente abdomen , también puede ser en  antebrazo y muslo :

-pasar algodón con alcohol sobre el sitio a aplicar

-Tomar un rollo de piel entre dos dedos   

-Introducir la totalidad de la aguja ( perpendicular o inclinada a 45º)

-Inyectar la solución lentamente ( 1 min aprox.)

-Retirar la aguja y NO FROTAR O REFREGAR dado que ésto esparce el

anticoagulante generando un hematoma (moretón)

-Para su tranquilidad :la heparina se deposita a nivel subcutaneo y luego se distribuye  al torrente circulatorio . No importando la calidad de la tecnica utilizada , se absorberá igual . El hematoma es  un problema estético pero que no disminuye la absorción de la droga.

-Si notara enrojecimiento de la piel o prurito , comuníquese con su medico

 

¿Cúando se interrumpe el tratamiento ?

La heparina se suspende  , idealmente, 24 hs antes del comienzo del parto ó césarea  y se retoma a las 12 hs post césarea ó 6 hs postparto ( si las condiciones obstétricas lo permiten) durante 15-21 días (si la paciente no tiene antecedentes de trombosis).Esta profilaxis es importante dado que durante el puerperio hay un riesgo aumentado para la madre de padecer una TVP sobretodo la primer semana post parto .

Pasadas 12 hs de aplicada la heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica( 40 mg/día) ya se puede realizar anestesia peridural.

En cuanto a la aspirina , salvo casos puntuales, se interrumpe a las 36 semanas para disminuir el riesgo de sangrado durante el parto ó cesarea .

 

¿Cuál es el pronóstico sin tratamiento?

En pacientes con diagnóstico de Trombofilia adquirida , que NO reciben tratamiento ,  el 15 % de los embarazos llegarán a término con éxito.

 

¿Cuál es el pronóstico con tratamiento?

Con el tratamiento iniciado precozmente , el  80-90  % de los embarazos llegarán a término . Existe un 10% de embarazos que se perderán en el primer trimestre ,a pesar del tratamiento ,y ésto es  debido a otras causas no relacionadas con la trombofilia como por ejemplo las alteraciones genéticas.Éste es el mismo riesgo que tiene la población general sana  de perder el embarazo en el primer trimestre.

 

¿Cuándo conviene consultar?

Lo ideal es realizar una consulta con el especialista pasados los 3 meses del episodio . Es importante hacer la consulta ANTES  de planificar el próximo embarazo dado que el pronóstico cambia radicalmente con el tratamiento (15% sin tratamiento  vs 90 % con tratamiento) .Además , hay estudios que no se pueden realizar cuando la paciente ya está embarazada.

 

¿Hay que tener cuidados especiales si tengo Trombofilia , luego del embarazo?

Las pacientes con trombofilia , luego del embarazo tienen contraindicado el tratamiento hormonal con estrógenos (por ej: anticonceptivos orales habituales, terapia hormonal de reemplazo )

SE  RECOMIENDA :

  • NO FUMAR
  • EVITAR LA VIDA SEDENTARIA
  • EVITAR VALORES COLESTEROL ELEVADOS
  • EN CASO DE VIAJAR EN AVION MÁS DE 8 HS , SE  RECOMIENDA APLICARSE HEPARINA PROFILÁCTICA.
  • SOLAMENTE UN GRUPO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO CONTINUARÁ CON AAS BAJA DOSIS DE POR VIDA

 

Si bien es importante tener en cuenta  estas recomendaciones, no hay que asustarse por demás. El riesgo de trombosis de la población general es alrededor del 1% y en las pacientes con trombofilia del 3%.

 

Miedo a que vuelva a ocurrir

Es normal y esperable tener miedo a encarar otro embarazo luego de uno o varios antecedentes traumáticos .Son situaciones muy duras que nadie tiene ganas de volver a vivir   .Si bien no se puede asegurar el 100 % de éxito, en nuestra experiencia , el 90 % de las pacientes tratadas ha tenido sus hijos de término y con pesos adecuados para la edad gestacional .

Nuestro mensaje  es que una vez que la pareja haya superado el episodio sufrido,se anime a buscar un nuevo embarazo pues  tiene muchas posibilidades de poder lograr un embarazo con éxito .

Para realizar consultas con la Dra. Mariela Gerde sobre Trombofilia y complicaciones obstétricas:

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